疫苗與接種
脊髓灰質炎
一、疾病概況
脊髓灰質炎(poliomyelitis,簡稱脊灰)是由脊灰病毒引起的以肢體不對稱麻痹為主要臨床表現的腸道傳染病。在疫苗前時代,該病廣泛流行,所致麻痹不可逆,嚴重危害兒童健康,是造成兒童肢體殘疾的主要原因之一,又稱小兒麻痹癥。
l 傳染源
脊灰的傳染源為病人、隱性感染者和病毒攜帶者。隱性感染(占99%以上)和輕癥癱瘓型病人是主要傳染源。
l 傳播途徑
脊灰是人傳人疾病,消化道傳播是本病的主要傳播途徑,易感者通過接觸被脊灰病毒污染的水、食物等感染、發病。在發病的早期,也可因消化道和咽部排毒經過糞-口、口-口途徑傳播。在衛生條件較差的地區,糞-口途徑傳播占主導,而在衛生條件標準高的地區,口-口途徑傳播更常見。
l 潛伏期
l 傳染期
感染者糞便排出病毒可達數周至數月,潛伏期末至發病后3~4周都有傳染性,傳染性在麻痹癥狀出現前及出現后1~2周最強。
l 易感人群
人是唯一自然宿主,人群對脊灰病毒普遍易感,感染后可獲得持久免疫力。脊灰病毒有3個血清型,型別間無交叉免疫。
二、流行病學
l 國內疾病流行情況
在實施疫苗免疫之前,脊灰呈自然流行狀態,一年四季均可發生,夏、秋季為流行高峰。1953年,我國將脊灰列入法定傳染病報告,20世紀60年代初期,每年報告約20,000~43,000例。隨著疫苗推廣使用,脊灰的發病急劇下降,70年代的發病數較60年代下降37%。進入80年代,全國實施計劃免疫,脊灰的報告發病數進一步下降,1988年全國僅報告脊灰667例。但由于局部地區接種率較低,易感人群積累,1989、1990年連續兩年在全國出現了較大范圍的流行,兩年發病近萬例。隨著全國消滅脊灰規劃的實施,自1994年10月以來未發現本土脊灰野病毒(WPV)病例,2000年中國實現了無脊灰的目標,并通過了世界衛生組織(WHO)認證。此后,我國在持續維持無脊灰狀態的同時,持續面臨境外WPV輸入的壓力,2011年在新疆發生了一次比較大的輸入性WPV引起的本土傳播疫情。
l 國際疾病流行情況
WHO六大區中美洲區、西太平洋區、歐洲區、東南亞區、非洲區分別于1994年、2000年、2002年、2014年、2020年證實為無WPV區域。全球自1999年后未再發現Ⅱ型WPV,2013 年后未再發現Ⅲ型WPV,WHO于2015年認證全球消滅Ⅱ型WPV,2019年認證全球消滅Ⅲ型WPV,目前全球僅流行I型WPV。2021年僅阿富汗和巴基斯坦仍有WPV本土流行,17個國家有疫苗衍生脊灰病毒(VDPV)循環。
三、病原體及致病機理
l 病原體特點
脊灰病毒屬于小核糖核酸病毒科、腸道病毒屬。病毒直徑為20~30nm,內含單股正鏈的核糖核酸,無包膜。在電子顯微鏡下呈小圓球形顆粒狀,其衣殼蛋白由60個結構相同的亞單位組成,每一個亞單位又由病毒蛋白VP1、VP2、VP3和VP4組成,其中VP1在病毒表層暴露最充分,是引起中和反應最重要的抗原決定簇,是構成病毒的最主要抗原。按其抗原性不同,可分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型共3個血清型,型間無交叉免疫。
脊灰病毒耐低溫,在-70℃可保存活力達8年,病毒感染力能在4℃下維持數月,在30℃下維持數天;但對干燥很敏感;不耐熱,加熱56℃可使之滅活,煮沸和紫外線照射可迅速將其殺死;能耐受一般濃度的化學消毒劑,如70%酒精;耐酸、乙醚和氯仿等脂溶劑,但對高錳酸鉀、過氧化氫、漂白粉等敏感,可將其迅速滅活。
l 致病機理
脊灰病毒經糞-口途徑進入,在咽部粘膜層淋巴組織、扁桃體和上皮細胞中繁殖。從細胞中釋放到口腔或深部頸淋巴結,感染24小時能檢測到。其次是被吞咽進入腸道的病毒,先在集合淋巴結及粘膜上皮細胞中繁殖,這是原發性感染。病毒一方面進入腸腔隨糞便排出,另一方面向深部淋巴組織擴散。強毒株還可能進入血流形成最初的病毒血癥,但量少,停留時間短,尚不足侵犯中樞神經系統。只有病毒隨血液到達非神經組織(如淋巴組織)才繼續繁殖,病毒再回血液中,使病毒達到一定濃度,持續時間較長(晚期病毒血癥),這時病毒向中樞神經系統侵犯,病毒在運動神經元中復制進而導致細胞破壞及發生麻痹。
四、臨床特征和診斷
l 臨床表現
多數人感染脊灰病毒后表現為無癥狀,約25%的感染者可出現短暫的輕微癥狀,包括發熱、頭痛、乏力、惡心、嘔吐和咽喉疼痛。少數具有這些輕微癥狀的個體(約4%)會出現腦膜刺激征,伴隨頸部僵硬、嚴重頭痛,以及四肢、背部和頸部疼痛,提示有無菌性腦膜炎(非麻痹型脊灰)。此類脊灰持續2~10天,幾乎所有病例均可完全康復。當脊灰病毒通過周圍或顱神經軸突進入中樞神經系統,并在脊髓前角細胞(運動神經元)中復制時可引起麻痹型脊灰。麻痹型脊灰的發生比例隨著血清型和年齡的不同而不同,5歲以下兒童中低于1%的感染者出現麻痹型脊灰。受其影響的肌肉可出現暫時性或永久性麻痹,具體取決于運動神經元受損的程度和范圍。在極少病例中,脊灰病毒可破壞延髓細胞,導致呼吸麻痹和死亡。
麻痹型脊灰的典型臨床表現是四肢(尤其是下肢)出現急性弛緩性麻痹(AFP),通常不對稱,但無感覺障礙。持久性麻痹和由此產生的畸形是脊灰常見后遺癥。兒童中麻痹型病例的病死率為5%~10%,青少年和成人為15%~30%,主要與延髓受累有關。25%~50%的病例可在最初的麻痹康復15~30年后發生脊髓灰質炎后綜合征,癥狀包括急性或加重性肌無力、肌肉疼痛和疲勞。
尚無針對脊灰的特異性藥物。主要采用急性期支持和對癥治療,包括對呼吸肌麻痹病人給予呼吸支持治療??赏ㄟ^物理療法和矯形來減輕神經肌肉后遺癥。
l 診斷
脊灰臨床上主要根據流行病學史、臨床表現,結合實驗室檢查做出診斷。實驗室檢查包括糞便、咽部、腦脊液、腦或脊髓組織分離病毒和血清學檢測等。麻痹型脊灰的診斷依據臨床病程、病毒學檢測和癥狀發生后60天是否殘留神經系統損害。從糞便標本中分離脊灰病毒的病毒學診斷特異度最高,是診斷的金標準,麻痹后14天內采集雙份糞便標本進行分離,病毒分離率較高。
l 自然感染后的免疫力
自然感染后可獲得持久免疫。
五、疫苗免疫預防
l 疫苗工藝和種類
脊灰疫苗包括口服脊灰減毒活疫苗(OPV)和脊灰滅活疫苗(IPV)兩種。OPV含有脊灰病毒減毒株,即含有弱化的脊灰活病毒。按照OPV所含疫苗病毒組分,OPV又分為三價OPV(tOPV,含全部Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型疫苗病毒)、二價OPV(bOPV,含Ⅰ、Ⅲ型2種疫苗病毒)和單價OPV(mOPV,含Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型疫苗病毒中的1種)。
IPV是3個型別脊灰病毒通過細胞培養、收獲上清液、經純化及甲醛滅活后,按比例混合制備而成。我國使用的IPV有國產IPV(sIPV)和進口IPV(wIPV),其中sIPV所用毒株來源于疫苗病毒株(Sabin株減毒活疫苗),wIPV所用毒株來源于WPV。IPV有單獨制品,也有與一種或多種其他疫苗抗原制成的聯合疫苗。
1. 對于前期未接種疫苗的個體而言,IPV 誘導的腸道粘膜免疫力較 OPV差。接種IPV 的兒童遇到 OPV 攻擊時可被感染,且通過糞便排出 OPV。盡管如此,IPV可減少糞便排出病毒的數量和排毒持續時間,可能有助于減少病毒傳播。
高收入國家有關IPV免疫持久性資料表明,抗體可持續存在數十年,也許可長達終生。然而,抗體滴度會隨時間延長而下降,因此一些成人體內可能檢測不到抗體。
2. 接種OPV與自然暴露于脊灰病毒類似,可引發體液免疫和粘膜免疫,產生持久保護。許多國家在使用OPV后,脊灰病例急劇下降,這充分證實了OPV可以有效控制脊灰和消除WPV的循環,是全球大多數國家消滅脊灰行動的首選疫苗。接種OPV后1~3周,絕大多數接種時無免疫力的受種者可通過鼻咽分泌物和糞便排出病毒。在未接種疫苗的人群中,這些來自疫苗的病毒極易在家庭內外傳播,可對無免疫力者產生間接保護或對有免疫力者形成加強免疫。
由于OPV是減毒活疫苗,加上受種者個體差異及免疫功能缺陷等原因,極少數兒童在服用OPV后或接觸服用OPV兒童后可能發生疫苗相關麻痹型脊灰(VAPP),臨床表現與脊灰相同。此外,OPV中的減毒活脊灰病毒(Sabin病毒株)通過在缺乏腸道免疫力的個體或人群中持續復制,可重獲WPV神經毒性和傳播能力,進而可能導致VDPV的發生,甚至造成循環(cVDPV)。
l 免疫策略
我國于1960年自行研制成功OPV,1965年開始在全國逐步推廣使用,1978年將OPV納入計劃免疫。中國在總結國內外OPV強化免疫經驗的基礎上,自1993起,每年的12月5日和1月5日開展全國消滅脊灰的強化免疫日活動。1993年12月5~6日和1994年1月5~6日,在全國范圍開展了首次兩輪強化免疫日活動,每輪約7400多萬0~3歲兒童口服OPV,開創了當時世界上強化免疫服苗人數之最。當前,通過全國維持高水平的常規免疫接種率,重點地區結合風險評估定期開展強化免疫或者查漏補種等免疫措施,結合高質量的AFP監測,我國持續處于無本土脊灰狀態。
2015年我國自主研發的bOPV和sIPV上市。按照WHO的建議,2016年5月1日起,我國執行新的脊灰疫苗免疫程序,常規免疫中撤出了tOPV中的Ⅱ型組分,使用bOPV開展接種,同時2月齡時用IPV替換OPV。
2019年底,國家衛生健康委、財政部、工業和信息化部和國家藥監局印發了《關于國家免疫規劃脊髓灰質炎疫苗和含麻疹成分疫苗免疫程序調整相關工作的通知》(國衛疾控發〔2019〕65號),脊灰疫苗免疫程序再次調整,自2020年1月起我國兒童脊灰疫苗常規免疫程序調整為2劑IPV加2劑bOPV。
l 免疫程序
自2020年1月1日起,我國脊灰疫苗常規免疫接種程序為2月齡、3月齡接種IPV,4月齡和4周歲接種bOPV,即我國采取IPV和OPV序貫接種的免疫程序。
如果兒童家長自愿選擇全程IPV或含IPV成分的聯合疫苗,可視為完成相應劑次的脊灰疫苗接種,4歲可不再接種bOPV。全程IPV的免疫程序為2月齡、3月齡、4月齡和18月齡各接種1劑。
原發性免疫缺陷、胸腺疾病、HIV感染、正在接受化療的惡性腫瘤、近期接受造血干細胞移植、正在使用具有免疫抑制或免疫調節作用的藥物(例如大劑量全身皮質類固醇激素、烷化劑、抗代謝藥物、TNF-α抑制劑、IL-1阻滯劑或其他免疫細胞靶向單克隆抗體治療)、目前或近期曾接受免疫細胞靶向放射治療者,建議按照說明書全程使用IPV。
補種原則:
1.<4歲兒童未達到3劑(含補充免疫等),應補種完成3劑;≥4歲兒童未達到4劑(含補充免疫等),應補種完成4劑。補種時遵循先IPV后bOPV的原則。兩劑次間隔≥28天。對于補種后滿4劑次脊灰疫苗接種的兒童,可視為完成脊灰疫苗全程免疫。
2.既往已有tOPV免疫史(無論劑次數)的遲種、漏種兒童,用bOPV補種即可,不再補種IPV。既往無tOPV免疫史的兒童,對于2019年10月1日(即開始接受2劑IPV免疫程序兒童的出生日期)之前出生的,補齊1劑IPV,2019年10月1日之后出生的,補齊2劑IPV。
六、其他防控措施
1.加強AFP監測,保持高質量監測運轉,及時發現輸入性WPV、VDPV及其循環,并采取措施控制病毒進一步傳播。
2.維持高水平脊灰疫苗常規免疫接種率,必要時開展查漏補種或強化免疫。
3.依據《脊髓灰質炎野病毒輸入性疫情和疫苗衍生病毒相關事件應急處置技術方案》,及時開展輸入WPV、VDPV、脊灰疫苗高變異株病毒等相關事件的調查處置,快速阻斷病毒的傳播。
參考資料:
[1]中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會. 脊髓灰質炎診斷: WS 294—2016[S].
[2]Stanley A. Plotkin主編; 羅鳳基等譯. 疫苗學(第6版)[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2016.
[3]張延齡、張暉主編. 疫苗學 [M]. 科學出版社, 2006.
[4]World Health Organization. Polio vaccines: WHO position paper[J] Weekly Epidemiological Record, 2016, 91 (12), 145 - 168.
[5]疾病預防控制局. 國家免疫規劃疫苗兒童免疫程序及說明(2021年版)[EB/OL].