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疫苗與接種
脊髓灰質(zhì)炎
一、疾病概況
脊髓灰質(zhì)炎(poliomyelitis,簡(jiǎn)稱脊灰)是由脊灰病毒引起的以肢體不對(duì)稱麻痹為主要臨床表現(xiàn)的腸道傳染病。在疫苗前時(shí)代,該病廣泛流行,所致麻痹不可逆,嚴(yán)重危害兒童健康,是造成兒童肢體殘疾的主要原因之一,又稱小兒麻痹癥。
l 傳染源
脊灰的傳染源為病人、隱性感染者和病毒攜帶者。隱性感染(占99%以上)和輕癥癱瘓型病人是主要傳染源。
l 傳播途徑
脊灰是人傳人疾病,消化道傳播是本病的主要傳播途徑,易感者通過接觸被脊灰病毒污染的水、食物等感染、發(fā)病。在發(fā)病的早期,也可因消化道和咽部排毒經(jīng)過糞-口、口-口途徑傳播。在衛(wèi)生條件較差的地區(qū),糞-口途徑傳播占主導(dǎo),而在衛(wèi)生條件標(biāo)準(zhǔn)高的地區(qū),口-口途徑傳播更常見。
l 潛伏期
l 傳染期
感染者糞便排出病毒可達(dá)數(shù)周至數(shù)月,潛伏期末至發(fā)病后3~4周都有傳染性,傳染性在麻痹癥狀出現(xiàn)前及出現(xiàn)后1~2周最強(qiáng)。
l 易感人群
人是唯一自然宿主,人群對(duì)脊灰病毒普遍易感,感染后可獲得持久免疫力。脊灰病毒有3個(gè)血清型,型別間無(wú)交叉免疫。
二、流行病學(xué)
l 國(guó)內(nèi)疾病流行情況
在實(shí)施疫苗免疫之前,脊灰呈自然流行狀態(tài),一年四季均可發(fā)生,夏、秋季為流行高峰。1953年,我國(guó)將脊灰列入法定傳染病報(bào)告,20世紀(jì)60年代初期,每年報(bào)告約20,000~43,000例。隨著疫苗推廣使用,脊灰的發(fā)病急劇下降,70年代的發(fā)病數(shù)較60年代下降37%。進(jìn)入80年代,全國(guó)實(shí)施計(jì)劃免疫,脊灰的報(bào)告發(fā)病數(shù)進(jìn)一步下降,1988年全國(guó)僅報(bào)告脊灰667例。但由于局部地區(qū)接種率較低,易感人群積累,1989、1990年連續(xù)兩年在全國(guó)出現(xiàn)了較大范圍的流行,兩年發(fā)病近萬(wàn)例。隨著全國(guó)消滅脊灰規(guī)劃的實(shí)施,自1994年10月以來未發(fā)現(xiàn)本土脊灰野病毒(WPV)病例,2000年中國(guó)實(shí)現(xiàn)了無(wú)脊灰的目標(biāo),并通過了世界衛(wèi)生組織(WHO)認(rèn)證。此后,我國(guó)在持續(xù)維持無(wú)脊灰狀態(tài)的同時(shí),持續(xù)面臨境外WPV輸入的壓力,2011年在新疆發(fā)生了一次比較大的輸入性WPV引起的本土傳播疫情。
l 國(guó)際疾病流行情況
WHO六大區(qū)中美洲區(qū)、西太平洋區(qū)、歐洲區(qū)、東南亞區(qū)、非洲區(qū)分別于1994年、2000年、2002年、2014年、2020年證實(shí)為無(wú)WPV區(qū)域。全球自1999年后未再發(fā)現(xiàn)Ⅱ型WPV,2013 年后未再發(fā)現(xiàn)Ⅲ型WPV,WHO于2015年認(rèn)證全球消滅Ⅱ型WPV,2019年認(rèn)證全球消滅Ⅲ型WPV,目前全球僅流行I型WPV。2021年僅阿富汗和巴基斯坦仍有WPV本土流行,17個(gè)國(guó)家有疫苗衍生脊灰病毒(VDPV)循環(huán)。
三、病原體及致病機(jī)理
l 病原體特點(diǎn)
脊灰病毒屬于小核糖核酸病毒科、腸道病毒屬。病毒直徑為20~30nm,內(nèi)含單股正鏈的核糖核酸,無(wú)包膜。在電子顯微鏡下呈小圓球形顆粒狀,其衣殼蛋白由60個(gè)結(jié)構(gòu)相同的亞單位組成,每一個(gè)亞單位又由病毒蛋白VP1、VP2、VP3和VP4組成,其中VP1在病毒表層暴露最充分,是引起中和反應(yīng)最重要的抗原決定簇,是構(gòu)成病毒的最主要抗原。按其抗原性不同,可分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型共3個(gè)血清型,型間無(wú)交叉免疫。
脊灰病毒耐低溫,在-70℃可保存活力達(dá)8年,病毒感染力能在4℃下維持?jǐn)?shù)月,在30℃下維持?jǐn)?shù)天;但對(duì)干燥很敏感;不耐熱,加熱56℃可使之滅活,煮沸和紫外線照射可迅速將其殺死;能耐受一般濃度的化學(xué)消毒劑,如70%酒精;耐酸、乙醚和氯仿等脂溶劑,但對(duì)高錳酸鉀、過氧化氫、漂白粉等敏感,可將其迅速滅活。
l 致病機(jī)理
脊灰病毒經(jīng)糞-口途徑進(jìn)入,在咽部粘膜層淋巴組織、扁桃體和上皮細(xì)胞中繁殖。從細(xì)胞中釋放到口腔或深部頸淋巴結(jié),感染24小時(shí)能檢測(cè)到。其次是被吞咽進(jìn)入腸道的病毒,先在集合淋巴結(jié)及粘膜上皮細(xì)胞中繁殖,這是原發(fā)性感染。病毒一方面進(jìn)入腸腔隨糞便排出,另一方面向深部淋巴組織擴(kuò)散。強(qiáng)毒株還可能進(jìn)入血流形成最初的病毒血癥,但量少,停留時(shí)間短,尚不足侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)。只有病毒隨血液到達(dá)非神經(jīng)組織(如淋巴組織)才繼續(xù)繁殖,病毒再回血液中,使病毒達(dá)到一定濃度,持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)(晚期病毒血癥),這時(shí)病毒向中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯,病毒在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元中復(fù)制進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞破壞及發(fā)生麻痹。
四、臨床特征和診斷
l 臨床表現(xiàn)
多數(shù)人感染脊灰病毒后表現(xiàn)為無(wú)癥狀,約25%的感染者可出現(xiàn)短暫的輕微癥狀,包括發(fā)熱、頭痛、乏力、惡心、嘔吐和咽喉疼痛。少數(shù)具有這些輕微癥狀的個(gè)體(約4%)會(huì)出現(xiàn)腦膜刺激征,伴隨頸部僵硬、嚴(yán)重頭痛,以及四肢、背部和頸部疼痛,提示有無(wú)菌性腦膜炎(非麻痹型脊灰)。此類脊灰持續(xù)2~10天,幾乎所有病例均可完全康復(fù)。當(dāng)脊灰病毒通過周圍或顱神經(jīng)軸突進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng),并在脊髓前角細(xì)胞(運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元)中復(fù)制時(shí)可引起麻痹型脊灰。麻痹型脊灰的發(fā)生比例隨著血清型和年齡的不同而不同,5歲以下兒童中低于1%的感染者出現(xiàn)麻痹型脊灰。受其影響的肌肉可出現(xiàn)暫時(shí)性或永久性麻痹,具體取決于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損的程度和范圍。在極少病例中,脊灰病毒可破壞延髓細(xì)胞,導(dǎo)致呼吸麻痹和死亡。
麻痹型脊灰的典型臨床表現(xiàn)是四肢(尤其是下肢)出現(xiàn)急性弛緩性麻痹(AFP),通常不對(duì)稱,但無(wú)感覺障礙。持久性麻痹和由此產(chǎn)生的畸形是脊灰常見后遺癥。兒童中麻痹型病例的病死率為5%~10%,青少年和成人為15%~30%,主要與延髓受累有關(guān)。25%~50%的病例可在最初的麻痹康復(fù)15~30年后發(fā)生脊髓灰質(zhì)炎后綜合征,癥狀包括急性或加重性肌無(wú)力、肌肉疼痛和疲勞。
尚無(wú)針對(duì)脊灰的特異性藥物。主要采用急性期支持和對(duì)癥治療,包括對(duì)呼吸肌麻痹病人給予呼吸支持治療??赏ㄟ^物理療法和矯形來減輕神經(jīng)肌肉后遺癥。
l 診斷
脊灰臨床上主要根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn),結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查做出診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查包括糞便、咽部、腦脊液、腦或脊髓組織分離病毒和血清學(xué)檢測(cè)等。麻痹型脊灰的診斷依據(jù)臨床病程、病毒學(xué)檢測(cè)和癥狀發(fā)生后60天是否殘留神經(jīng)系統(tǒng)損害。從糞便標(biāo)本中分離脊灰病毒的病毒學(xué)診斷特異度最高,是診斷的金標(biāo)準(zhǔn),麻痹后14天內(nèi)采集雙份糞便標(biāo)本進(jìn)行分離,病毒分離率較高。
l 自然感染后的免疫力
自然感染后可獲得持久免疫。
五、疫苗免疫預(yù)防
l 疫苗工藝和種類
脊灰疫苗包括口服脊灰減毒活疫苗(OPV)和脊灰滅活疫苗(IPV)兩種。OPV含有脊灰病毒減毒株,即含有弱化的脊灰活病毒。按照OPV所含疫苗病毒組分,OPV又分為三價(jià)OPV(tOPV,含全部Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型疫苗病毒)、二價(jià)OPV(bOPV,含Ⅰ、Ⅲ型2種疫苗病毒)和單價(jià)OPV(mOPV,含Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型疫苗病毒中的1種)。
IPV是3個(gè)型別脊灰病毒通過細(xì)胞培養(yǎng)、收獲上清液、經(jīng)純化及甲醛滅活后,按比例混合制備而成。我國(guó)使用的IPV有國(guó)產(chǎn)IPV(sIPV)和進(jìn)口IPV(wIPV),其中sIPV所用毒株來源于疫苗病毒株(Sabin株減毒活疫苗),wIPV所用毒株來源于WPV。IPV有單獨(dú)制品,也有與一種或多種其他疫苗抗原制成的聯(lián)合疫苗。
1. 對(duì)于前期未接種疫苗的個(gè)體而言,IPV 誘導(dǎo)的腸道粘膜免疫力較 OPV差。接種IPV 的兒童遇到 OPV 攻擊時(shí)可被感染,且通過糞便排出 OPV。盡管如此,IPV可減少糞便排出病毒的數(shù)量和排毒持續(xù)時(shí)間,可能有助于減少病毒傳播。
高收入國(guó)家有關(guān)IPV免疫持久性資料表明,抗體可持續(xù)存在數(shù)十年,也許可長(zhǎng)達(dá)終生。然而,抗體滴度會(huì)隨時(shí)間延長(zhǎng)而下降,因此一些成人體內(nèi)可能檢測(cè)不到抗體。
2. 接種OPV與自然暴露于脊灰病毒類似,可引發(fā)體液免疫和粘膜免疫,產(chǎn)生持久保護(hù)。許多國(guó)家在使用OPV后,脊灰病例急劇下降,這充分證實(shí)了OPV可以有效控制脊灰和消除WPV的循環(huán),是全球大多數(shù)國(guó)家消滅脊灰行動(dòng)的首選疫苗。接種OPV后1~3周,絕大多數(shù)接種時(shí)無(wú)免疫力的受種者可通過鼻咽分泌物和糞便排出病毒。在未接種疫苗的人群中,這些來自疫苗的病毒極易在家庭內(nèi)外傳播,可對(duì)無(wú)免疫力者產(chǎn)生間接保護(hù)或?qū)τ忻庖吡φ咝纬杉訌?qiáng)免疫。
由于OPV是減毒活疫苗,加上受種者個(gè)體差異及免疫功能缺陷等原因,極少數(shù)兒童在服用OPV后或接觸服用OPV兒童后可能發(fā)生疫苗相關(guān)麻痹型脊灰(VAPP),臨床表現(xiàn)與脊灰相同。此外,OPV中的減毒活脊灰病毒(Sabin病毒株)通過在缺乏腸道免疫力的個(gè)體或人群中持續(xù)復(fù)制,可重獲WPV神經(jīng)毒性和傳播能力,進(jìn)而可能導(dǎo)致VDPV的發(fā)生,甚至造成循環(huán)(cVDPV)。
l 免疫策略
我國(guó)于1960年自行研制成功OPV,1965年開始在全國(guó)逐步推廣使用,1978年將OPV納入計(jì)劃免疫。中國(guó)在總結(jié)國(guó)內(nèi)外OPV強(qiáng)化免疫經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,自1993起,每年的12月5日和1月5日開展全國(guó)消滅脊灰的強(qiáng)化免疫日活動(dòng)。1993年12月5~6日和1994年1月5~6日,在全國(guó)范圍開展了首次兩輪強(qiáng)化免疫日活動(dòng),每輪約7400多萬(wàn)0~3歲兒童口服OPV,開創(chuàng)了當(dāng)時(shí)世界上強(qiáng)化免疫服苗人數(shù)之最。當(dāng)前,通過全國(guó)維持高水平的常規(guī)免疫接種率,重點(diǎn)地區(qū)結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估定期開展強(qiáng)化免疫或者查漏補(bǔ)種等免疫措施,結(jié)合高質(zhì)量的AFP監(jiān)測(cè),我國(guó)持續(xù)處于無(wú)本土脊灰狀態(tài)。
2015年我國(guó)自主研發(fā)的bOPV和sIPV上市。按照WHO的建議,2016年5月1日起,我國(guó)執(zhí)行新的脊灰疫苗免疫程序,常規(guī)免疫中撤出了tOPV中的Ⅱ型組分,使用bOPV開展接種,同時(shí)2月齡時(shí)用IPV替換OPV。
2019年底,國(guó)家衛(wèi)生健康委、財(cái)政部、工業(yè)和信息化部和國(guó)家藥監(jiān)局印發(fā)了《關(guān)于國(guó)家免疫規(guī)劃脊髓灰質(zhì)炎疫苗和含麻疹成分疫苗免疫程序調(diào)整相關(guān)工作的通知》(國(guó)衛(wèi)疾控發(fā)〔2019〕65號(hào)),脊灰疫苗免疫程序再次調(diào)整,自2020年1月起我國(guó)兒童脊灰疫苗常規(guī)免疫程序調(diào)整為2劑IPV加2劑bOPV。
l 免疫程序
自2020年1月1日起,我國(guó)脊灰疫苗常規(guī)免疫接種程序?yàn)?/span>2月齡、3月齡接種IPV,4月齡和4周歲接種bOPV,即我國(guó)采取IPV和OPV序貫接種的免疫程序。
如果兒童家長(zhǎng)自愿選擇全程IPV或含IPV成分的聯(lián)合疫苗,可視為完成相應(yīng)劑次的脊灰疫苗接種,4歲可不再接種bOPV。全程IPV的免疫程序?yàn)?/span>2月齡、3月齡、4月齡和18月齡各接種1劑。
原發(fā)性免疫缺陷、胸腺疾病、HIV感染、正在接受化療的惡性腫瘤、近期接受造血干細(xì)胞移植、正在使用具有免疫抑制或免疫調(diào)節(jié)作用的藥物(例如大劑量全身皮質(zhì)類固醇激素、烷化劑、抗代謝藥物、TNF-α抑制劑、IL-1阻滯劑或其他免疫細(xì)胞靶向單克隆抗體治療)、目前或近期曾接受免疫細(xì)胞靶向放射治療者,建議按照說明書全程使用IPV。
補(bǔ)種原則:
1.<4歲兒童未達(dá)到3劑(含補(bǔ)充免疫等),應(yīng)補(bǔ)種完成3劑;≥4歲兒童未達(dá)到4劑(含補(bǔ)充免疫等),應(yīng)補(bǔ)種完成4劑。補(bǔ)種時(shí)遵循先IPV后bOPV的原則。兩劑次間隔≥28天。對(duì)于補(bǔ)種后滿4劑次脊灰疫苗接種的兒童,可視為完成脊灰疫苗全程免疫。
2.既往已有tOPV免疫史(無(wú)論劑次數(shù))的遲種、漏種兒童,用bOPV補(bǔ)種即可,不再補(bǔ)種IPV。既往無(wú)tOPV免疫史的兒童,對(duì)于2019年10月1日(即開始接受2劑IPV免疫程序兒童的出生日期)之前出生的,補(bǔ)齊1劑IPV,2019年10月1日之后出生的,補(bǔ)齊2劑IPV。
六、其他防控措施
1.加強(qiáng)AFP監(jiān)測(cè),保持高質(zhì)量監(jiān)測(cè)運(yùn)轉(zhuǎn),及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸入性WPV、VDPV及其循環(huán),并采取措施控制病毒進(jìn)一步傳播。
2.維持高水平脊灰疫苗常規(guī)免疫接種率,必要時(shí)開展查漏補(bǔ)種或強(qiáng)化免疫。
3.依據(jù)《脊髓灰質(zhì)炎野病毒輸入性疫情和疫苗衍生病毒相關(guān)事件應(yīng)急處置技術(shù)方案》,及時(shí)開展輸入WPV、VDPV、脊灰疫苗高變異株病毒等相關(guān)事件的調(diào)查處置,快速阻斷病毒的傳播。
參考資料:
[1]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 脊髓灰質(zhì)炎診斷: WS 294—2016[S].
[2]Stanley A. Plotkin主編; 羅鳳基等譯. 疫苗學(xué)(第6版)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2016.
[3]張延齡、張暉主編. 疫苗學(xué) [M]. 科學(xué)出版社, 2006.
[4]World Health Organization. Polio vaccines: WHO position paper[J] Weekly Epidemiological Record, 2016, 91 (12), 145 - 168.
[5]疾病預(yù)防控制局. 國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序及說明(2021年版)[EB/OL].
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