一、疾病概況

脊髓灰質(zhì)炎（poliomyelitis，簡稱脊灰）是由脊灰病毒引起的以肢體不對稱麻痹為主要臨床表現(xiàn)的腸道傳染病。在疫苗前時代，該病廣泛流行，所致麻痹不可逆，嚴重危害兒童健康，是造成兒童肢體殘疾的主要原因之一，又稱小兒麻痹癥。

l 傳染源

脊灰的傳染源為病人、隱性感染者和病毒攜帶者。隱性感染（占99%以上）和輕癥癱瘓型病人是主要傳染源。

l 傳播途徑

脊灰是人傳人疾病，消化道傳播是本病的主要傳播途徑，易感者通過接觸被脊灰病毒污染的水、食物等感染、發(fā)病。在發(fā)病的早期，也可因消化道和咽部排毒經(jīng)過糞-口、口-口途徑傳播。在衛(wèi)生條件較差的地區(qū)，糞-口途徑傳播占主導(dǎo)，而在衛(wèi)生條件標準高的地區(qū)，口-口途徑傳播更常見。

l 潛伏期

最短3天，最長35天，一般為5～14天。

l 傳染期

感染者糞便排出病毒可達數(shù)周至數(shù)月，潛伏期末至發(fā)病后3～4周都有傳染性，傳染性在麻痹癥狀出現(xiàn)前及出現(xiàn)后1～2周最強。

l 易感人群

人是唯一自然宿主，人群對脊灰病毒普遍易感，感染后可獲得持久免疫力。脊灰病毒有3個血清型，型別間無交叉免疫。

二、流行病學(xué)

l 國內(nèi)疾病流行情況

在實施疫苗免疫之前，脊灰呈自然流行狀態(tài)，一年四季均可發(fā)生，夏、秋季為流行高峰。1953年，我國將脊灰列入法定傳染病報告，20世紀60年代初期，每年報告約20,000～43,000例。隨著疫苗推廣使用，脊灰的發(fā)病急劇下降，70年代的發(fā)病數(shù)較60年代下降37%。進入80年代，全國實施計劃免疫，脊灰的報告發(fā)病數(shù)進一步下降，1988年全國僅報告脊灰667例。但由于局部地區(qū)接種率較低，易感人群積累，1989、1990年連續(xù)兩年在全國出現(xiàn)了較大范圍的流行，兩年發(fā)病近萬例。隨著全國消滅脊灰規(guī)劃的實施，自1994年10月以來未發(fā)現(xiàn)本土脊灰野病毒（WPV）病例，2000年中國實現(xiàn)了無脊灰的目標，并通過了世界衛(wèi)生組織（WHO）認證。此后，我國在持續(xù)維持無脊灰狀態(tài)的同時，持續(xù)面臨境外WPV輸入的壓力，2011年在新疆發(fā)生了一次比較大的輸入性WPV引起的本土傳播疫情。

l 國際疾病流行情況

        WHO六大區(qū)中美洲區(qū)、西太平洋區(qū)、歐洲區(qū)、東南亞區(qū)、非洲區(qū)分別于1994年、2000年、2002年、2014年、2020年證實為無WPV區(qū)域。全球自1999年后未再發(fā)現(xiàn)Ⅱ型WPV，2013 年后未再發(fā)現(xiàn)Ⅲ型WPV，WHO于2015年認證全球消滅Ⅱ型WPV，2019年認證全球消滅Ⅲ型WPV，目前全球僅流行I型WPV。2021年僅阿富汗和巴基斯坦仍有WPV本土流行，17個國家有疫苗衍生脊灰病毒（VDPV）循環(huán)。

三、病原體及致病機理

  l 病原體特點

　　脊灰病毒屬于小核糖核酸病毒科、腸道病毒屬。病毒直徑為20～30nm，內(nèi)含單股正鏈的核糖核酸，無包膜。在電子顯微鏡下呈小圓球形顆粒狀，其衣殼蛋白由60個結(jié)構(gòu)相同的亞單位組成，每一個亞單位又由病毒蛋白VP1、VP2、VP3和VP4組成，其中VP1在病毒表層暴露最充分，是引起中和反應(yīng)最重要的抗原決定簇，是構(gòu)成病毒的最主要抗原。按其抗原性不同，可分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型共3個血清型，型間無交叉免疫。

　　脊灰病毒耐低溫，在-70℃可保存活力達8年，病毒感染力能在4℃下維持數(shù)月，在30℃下維持數(shù)天；但對干燥很敏感；不耐熱，加熱56℃可使之滅活，煮沸和紫外線照射可迅速將其殺死；能耐受一般濃度的化學(xué)消毒劑，如70%酒精；耐酸、乙醚和氯仿等脂溶劑，但對高錳酸鉀、過氧化氫、漂白粉等敏感，可將其迅速滅活。

　　l 致病機理

　　脊灰病毒經(jīng)糞-口途徑進入，在咽部粘膜層淋巴組織、扁桃體和上皮細胞中繁殖。從細胞中釋放到口腔或深部頸淋巴結(jié)，感染24小時能檢測到。其次是被吞咽進入腸道的病毒，先在集合淋巴結(jié)及粘膜上皮細胞中繁殖，這是原發(fā)性感染。病毒一方面進入腸腔隨糞便排出，另一方面向深部淋巴組織擴散。強毒株還可能進入血流形成最初的病毒血癥，但量少，停留時間短，尚不足侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)。只有病毒隨血液到達非神經(jīng)組織（如淋巴組織）才繼續(xù)繁殖，病毒再回血液中，使病毒達到一定濃度，持續(xù)時間較長（晚期病毒血癥），這時病毒向中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯，病毒在運動神經(jīng)元中復(fù)制進而導(dǎo)致細胞破壞及發(fā)生麻痹。

四、臨床特征和診斷

l 臨床表現(xiàn)

多數(shù)人感染脊灰病毒后表現(xiàn)為無癥狀，約25%的感染者可出現(xiàn)短暫的輕微癥狀，包括發(fā)熱、頭痛、乏力、惡心、嘔吐和咽喉疼痛。少數(shù)具有這些輕微癥狀的個體（約4%）會出現(xiàn)腦膜刺激征，伴隨頸部僵硬、嚴重頭痛，以及四肢、背部和頸部疼痛，提示有無菌性腦膜炎（非麻痹型脊灰）。此類脊灰持續(xù)2～10天，幾乎所有病例均可完全康復(fù)。當脊灰病毒通過周圍或顱神經(jīng)軸突進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并在脊髓前角細胞（運動神經(jīng)元）中復(fù)制時可引起麻痹型脊灰。麻痹型脊灰的發(fā)生比例隨著血清型和年齡的不同而不同，5歲以下兒童中低于1%的感染者出現(xiàn)麻痹型脊灰。受其影響的肌肉可出現(xiàn)暫時性或永久性麻痹，具體取決于運動神經(jīng)元受損的程度和范圍。在極少病例中，脊灰病毒可破壞延髓細胞，導(dǎo)致呼吸麻痹和死亡。

麻痹型脊灰的典型臨床表現(xiàn)是四肢（尤其是下肢）出現(xiàn)急性弛緩性麻痹（AFP），通常不對稱，但無感覺障礙。持久性麻痹和由此產(chǎn)生的畸形是脊灰常見后遺癥。兒童中麻痹型病例的病死率為5%～10%，青少年和成人為15%～30%，主要與延髓受累有關(guān)。25%～50%的病例可在最初的麻痹康復(fù)15～30年后發(fā)生脊髓灰質(zhì)炎后綜合征，癥狀包括急性或加重性肌無力、肌肉疼痛和疲勞。

尚無針對脊灰的特異性藥物。主要采用急性期支持和對癥治療，包括對呼吸肌麻痹病人給予呼吸支持治療?？赏ㄟ^物理療法和矯形來減輕神經(jīng)肌肉后遺癥。

l 診斷

脊灰臨床上主要根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)，結(jié)合實驗室檢查做出診斷。實驗室檢查包括糞便、咽部、腦脊液、腦或脊髓組織分離病毒和血清學(xué)檢測等。麻痹型脊灰的診斷依據(jù)臨床病程、病毒學(xué)檢測和癥狀發(fā)生后60天是否殘留神經(jīng)系統(tǒng)損害。從糞便標本中分離脊灰病毒的病毒學(xué)診斷特異度最高，是診斷的金標準，麻痹后14天內(nèi)采集雙份糞便標本進行分離，病毒分離率較高。

l 自然感染后的免疫力

自然感染后可獲得持久免疫。

五、疫苗免疫預(yù)防

  l 疫苗工藝和種類

　　脊灰疫苗包括口服脊灰減毒活疫苗（OPV）和脊灰滅活疫苗（IPV）兩種。OPV含有脊灰病毒減毒株，即含有弱化的脊灰活病毒。按照OPV所含疫苗病毒組分，OPV又分為三價OPV（tOPV，含全部Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型疫苗病毒）、二價OPV（bOPV，含Ⅰ、Ⅲ型2種疫苗病毒）和單價OPV（mOPV，含Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型疫苗病毒中的1種）。

　　IPV是3個型別脊灰病毒通過細胞培養(yǎng)、收獲上清液、經(jīng)純化及甲醛滅活后，按比例混合制備而成。我國使用的IPV有國產(chǎn)IPV（sIPV）和進口IPV（wIPV），其中sIPV所用毒株來源于疫苗病毒株（Sabin株減毒活疫苗），wIPV所用毒株來源于WPV。IPV有單獨制品，也有與一種或多種其他疫苗抗原制成的聯(lián)合疫苗。

　　1. 對于前期未接種疫苗的個體而言，IPV 誘導(dǎo)的腸道粘膜免疫力較 OPV差。接種IPV 的兒童遇到 OPV 攻擊時可被感染，且通過糞便排出 OPV。盡管如此，IPV可減少糞便排出病毒的數(shù)量和排毒持續(xù)時間，可能有助于減少病毒傳播。

　　高收入國家有關(guān)IPV免疫持久性資料表明，抗體可持續(xù)存在數(shù)十年，也許可長達終生。然而，抗體滴度會隨時間延長而下降，因此一些成人體內(nèi)可能檢測不到抗體。

　　2. 接種OPV與自然暴露于脊灰病毒類似，可引發(fā)體液免疫和粘膜免疫，產(chǎn)生持久保護。許多國家在使用OPV后，脊灰病例急劇下降，這充分證實了OPV可以有效控制脊灰和消除WPV的循環(huán)，是全球大多數(shù)國家消滅脊灰行動的首選疫苗。接種OPV后1～3周，絕大多數(shù)接種時無免疫力的受種者可通過鼻咽分泌物和糞便排出病毒。在未接種疫苗的人群中，這些來自疫苗的病毒極易在家庭內(nèi)外傳播，可對無免疫力者產(chǎn)生間接保護或?qū)τ忻庖吡φ咝纬杉訌娒庖摺?/span>

　　由于OPV是減毒活疫苗，加上受種者個體差異及免疫功能缺陷等原因，極少數(shù)兒童在服用OPV后或接觸服用OPV兒童后可能發(fā)生疫苗相關(guān)麻痹型脊灰（VAPP），臨床表現(xiàn)與脊灰相同。此外，OPV中的減毒活脊灰病毒（Sabin病毒株）通過在缺乏腸道免疫力的個體或人群中持續(xù)復(fù)制，可重獲WPV神經(jīng)毒性和傳播能力，進而可能導(dǎo)致VDPV的發(fā)生，甚至造成循環(huán)（cVDPV）。

　　l 免疫策略

　　我國于1960年自行研制成功OPV，1965年開始在全國逐步推廣使用，1978年將OPV納入計劃免疫。中國在總結(jié)國內(nèi)外OPV強化免疫經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，自1993起，每年的12月5日和1月5日開展全國消滅脊灰的強化免疫日活動。1993年12月5～6日和1994年1月5～6日，在全國范圍開展了首次兩輪強化免疫日活動，每輪約7400多萬0～３歲兒童口服OPV，開創(chuàng)了當時世界上強化免疫服苗人數(shù)之最。當前，通過全國維持高水平的常規(guī)免疫接種率，重點地區(qū)結(jié)合風險評估定期開展強化免疫或者查漏補種等免疫措施，結(jié)合高質(zhì)量的AFP監(jiān)測，我國持續(xù)處于無本土脊灰狀態(tài)。

　　2015年我國自主研發(fā)的bOPV和sIPV上市。按照WHO的建議，2016年5月1日起，我國執(zhí)行新的脊灰疫苗免疫程序，常規(guī)免疫中撤出了tOPV中的Ⅱ型組分，使用bOPV開展接種，同時2月齡時用IPV替換OPV。

　　2019年底，國家衛(wèi)生健康委、財政部、工業(yè)和信息化部和國家藥監(jiān)局印發(fā)了《關(guān)于國家免疫規(guī)劃脊髓灰質(zhì)炎疫苗和含麻疹成分疫苗免疫程序調(diào)整相關(guān)工作的通知》（國衛(wèi)疾控發(fā)〔2019〕65號），脊灰疫苗免疫程序再次調(diào)整，自2020年1月起我國兒童脊灰疫苗常規(guī)免疫程序調(diào)整為2劑IPV加2劑bOPV。

　　l 免疫程序

　　自2020年1月1日起，我國脊灰疫苗常規(guī)免疫接種程序為2月齡、3月齡接種IPV，4月齡和4周歲接種bOPV，即我國采取IPV和OPV序貫接種的免疫程序。

　　如果兒童家長自愿選擇全程IPV或含IPV成分的聯(lián)合疫苗，可視為完成相應(yīng)劑次的脊灰疫苗接種，4歲可不再接種bOPV。全程IPV的免疫程序為2月齡、3月齡、4月齡和18月齡各接種1劑。

　　原發(fā)性免疫缺陷、胸腺疾病、HIV感染、正在接受化療的惡性腫瘤、近期接受造血干細胞移植、正在使用具有免疫抑制或免疫調(diào)節(jié)作用的藥物（例如大劑量全身皮質(zhì)類固醇激素、烷化劑、抗代謝藥物、TNF-α抑制劑、IL-1阻滯劑或其他免疫細胞靶向單克隆抗體治療）、目前或近期曾接受免疫細胞靶向放射治療者，建議按照說明書全程使用IPV。

　　補種原則：

　　1．＜4歲兒童未達到3劑（含補充免疫等），應(yīng)補種完成3劑；≥4歲兒童未達到4劑（含補充免疫等），應(yīng)補種完成4劑。補種時遵循先IPV后bOPV的原則。兩劑次間隔≥28天。對于補種后滿4劑次脊灰疫苗接種的兒童，可視為完成脊灰疫苗全程免疫。

　　2．既往已有tOPV免疫史（無論劑次數(shù)）的遲種、漏種兒童，用bOPV補種即可，不再補種IPV。既往無tOPV免疫史的兒童，對于2019年10月1日（即開始接受2劑IPV免疫程序兒童的出生日期）之前出生的，補齊1劑IPV，2019年10月1日之后出生的，補齊2劑IPV。

六、其他防控措施

     1.加強AFP監(jiān)測，保持高質(zhì)量監(jiān)測運轉(zhuǎn)，及時發(fā)現(xiàn)輸入性WPV、VDPV及其循環(huán)，并采取措施控制病毒進一步傳播。

　　2.維持高水平脊灰疫苗常規(guī)免疫接種率，必要時開展查漏補種或強化免疫。

　　3.依據(jù)《脊髓灰質(zhì)炎野病毒輸入性疫情和疫苗衍生病毒相關(guān)事件應(yīng)急處置技術(shù)方案》，及時開展輸入WPV、VDPV、脊灰疫苗高變異株病毒等相關(guān)事件的調(diào)查處置，快速阻斷病毒的傳播。

參考資料： 

　　[1]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會. 脊髓灰質(zhì)炎診斷: WS 294—2016[S]. 

　　[2]Stanley A. Plotkin主編; 羅鳳基等譯. 疫苗學(xué)(第6版)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2016. 

　　[3]張延齡、張暉主編. 疫苗學(xué) [M]. 科學(xué)出版社, 2006. 

　　[4]World Health Organization. Polio vaccines: WHO position paper[J] Weekly Epidemiological Record, 2016, 91 (12), 145 - 168. 

　　[5]疾病預(yù)防控制局. 國家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序及說明（2021年版）[EB/OL]. 

　　http://www.nhc.gov.cn/jkj/s3581/202103/590a8c7915054aa682a8d2ae8199e222/files/7559f978e6be4ec585a9a1fe0d9224f6.pdf.