一、疾病概況

脊髓灰質(zhì)炎（poliomyelitis，簡(jiǎn)稱脊灰）是由脊灰病毒引起的以肢體不對(duì)稱麻痹為主要臨床表現(xiàn)的腸道傳染病。在疫苗前時(shí)代，該病廣泛流行，所致麻痹不可逆，嚴(yán)重危害兒童健康，是造成兒童肢體殘疾的主要原因之一，又稱小兒麻痹癥。

l 傳染源

脊灰的傳染源為病人、隱性感染者和病毒攜帶者。隱性感染（占99%以上）和輕癥癱瘓型病人是主要傳染源。

l 傳播途徑

脊灰是人傳人疾病，消化道傳播是本病的主要傳播途徑，易感者通過(guò)接觸被脊灰病毒污染的水、食物等感染、發(fā)病。在發(fā)病的早期，也可因消化道和咽部排毒經(jīng)過(guò)糞-口、口-口途徑傳播。在衛(wèi)生條件較差的地區(qū)，糞-口途徑傳播占主導(dǎo)，而在衛(wèi)生條件標(biāo)準(zhǔn)高的地區(qū)，口-口途徑傳播更常見(jiàn)。

l 潛伏期

最短3天，最長(zhǎng)35天，一般為5～14天。

l 傳染期

感染者糞便排出病毒可達(dá)數(shù)周至數(shù)月，潛伏期末至發(fā)病后3～4周都有傳染性，傳染性在麻痹癥狀出現(xiàn)前及出現(xiàn)后1～2周最強(qiáng)。

l 易感人群

人是唯一自然宿主，人群對(duì)脊灰病毒普遍易感，感染后可獲得持久免疫力。脊灰病毒有3個(gè)血清型，型別間無(wú)交叉免疫。

二、流行病學(xué)

l 國(guó)內(nèi)疾病流行情況

在實(shí)施疫苗免疫之前，脊灰呈自然流行狀態(tài)，一年四季均可發(fā)生，夏、秋季為流行高峰。1953年，我國(guó)將脊灰列入法定傳染病報(bào)告，20世紀(jì)60年代初期，每年報(bào)告約20,000～43,000例。隨著疫苗推廣使用，脊灰的發(fā)病急劇下降，70年代的發(fā)病數(shù)較60年代下降37%。進(jìn)入80年代，全國(guó)實(shí)施計(jì)劃免疫，脊灰的報(bào)告發(fā)病數(shù)進(jìn)一步下降，1988年全國(guó)僅報(bào)告脊灰667例。但由于局部地區(qū)接種率較低，易感人群積累，1989、1990年連續(xù)兩年在全國(guó)出現(xiàn)了較大范圍的流行，兩年發(fā)病近萬(wàn)例。隨著全國(guó)消滅脊灰規(guī)劃的實(shí)施，自1994年10月以來(lái)未發(fā)現(xiàn)本土脊灰野病毒（WPV）病例，2000年中國(guó)實(shí)現(xiàn)了無(wú)脊灰的目標(biāo)，并通過(guò)了世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)證。此后，我國(guó)在持續(xù)維持無(wú)脊灰狀態(tài)的同時(shí)，持續(xù)面臨境外WPV輸入的壓力，2011年在新疆發(fā)生了一次比較大的輸入性WPV引起的本土傳播疫情。

l 國(guó)際疾病流行情況

        WHO六大區(qū)中美洲區(qū)、西太平洋區(qū)、歐洲區(qū)、東南亞區(qū)、非洲區(qū)分別于1994年、2000年、2002年、2014年、2020年證實(shí)為無(wú)WPV區(qū)域。全球自1999年后未再發(fā)現(xiàn)Ⅱ型WPV，2013 年后未再發(fā)現(xiàn)Ⅲ型WPV，WHO于2015年認(rèn)證全球消滅Ⅱ型WPV，2019年認(rèn)證全球消滅Ⅲ型WPV，目前全球僅流行I型WPV。2021年僅阿富汗和巴基斯坦仍有WPV本土流行，17個(gè)國(guó)家有疫苗衍生脊灰病毒（VDPV）循環(huán)。

三、病原體及致病機(jī)理

  l 病原體特點(diǎn)

　　脊灰病毒屬于小核糖核酸病毒科、腸道病毒屬。病毒直徑為20～30nm，內(nèi)含單股正鏈的核糖核酸，無(wú)包膜。在電子顯微鏡下呈小圓球形顆粒狀，其衣殼蛋白由60個(gè)結(jié)構(gòu)相同的亞單位組成，每一個(gè)亞單位又由病毒蛋白VP1、VP2、VP3和VP4組成，其中VP1在病毒表層暴露最充分，是引起中和反應(yīng)最重要的抗原決定簇，是構(gòu)成病毒的最主要抗原。按其抗原性不同，可分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型共3個(gè)血清型，型間無(wú)交叉免疫。

　　脊灰病毒耐低溫，在-70℃可保存活力達(dá)8年，病毒感染力能在4℃下維持?jǐn)?shù)月，在30℃下維持?jǐn)?shù)天；但對(duì)干燥很敏感；不耐熱，加熱56℃可使之滅活，煮沸和紫外線照射可迅速將其殺死；能耐受一般濃度的化學(xué)消毒劑，如70%酒精；耐酸、乙醚和氯仿等脂溶劑，但對(duì)高錳酸鉀、過(guò)氧化氫、漂白粉等敏感，可將其迅速滅活。

　　l 致病機(jī)理

　　脊灰病毒經(jīng)糞-口途徑進(jìn)入，在咽部粘膜層淋巴組織、扁桃體和上皮細(xì)胞中繁殖。從細(xì)胞中釋放到口腔或深部頸淋巴結(jié)，感染24小時(shí)能檢測(cè)到。其次是被吞咽進(jìn)入腸道的病毒，先在集合淋巴結(jié)及粘膜上皮細(xì)胞中繁殖，這是原發(fā)性感染。病毒一方面進(jìn)入腸腔隨糞便排出，另一方面向深部淋巴組織擴(kuò)散。強(qiáng)毒株還可能進(jìn)入血流形成最初的病毒血癥，但量少，停留時(shí)間短，尚不足侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)。只有病毒隨血液到達(dá)非神經(jīng)組織（如淋巴組織）才繼續(xù)繁殖，病毒再回血液中，使病毒達(dá)到一定濃度，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（晚期病毒血癥），這時(shí)病毒向中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯，病毒在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元中復(fù)制進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞破壞及發(fā)生麻痹。

四、臨床特征和診斷

l 臨床表現(xiàn)

多數(shù)人感染脊灰病毒后表現(xiàn)為無(wú)癥狀，約25%的感染者可出現(xiàn)短暫的輕微癥狀，包括發(fā)熱、頭痛、乏力、惡心、嘔吐和咽喉疼痛。少數(shù)具有這些輕微癥狀的個(gè)體（約4%）會(huì)出現(xiàn)腦膜刺激征，伴隨頸部僵硬、嚴(yán)重頭痛，以及四肢、背部和頸部疼痛，提示有無(wú)菌性腦膜炎（非麻痹型脊灰）。此類(lèi)脊灰持續(xù)2～10天，幾乎所有病例均可完全康復(fù)。當(dāng)脊灰病毒通過(guò)周?chē)蝻B神經(jīng)軸突進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并在脊髓前角細(xì)胞（運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元）中復(fù)制時(shí)可引起麻痹型脊灰。麻痹型脊灰的發(fā)生比例隨著血清型和年齡的不同而不同，5歲以下兒童中低于1%的感染者出現(xiàn)麻痹型脊灰。受其影響的肌肉可出現(xiàn)暫時(shí)性或永久性麻痹，具體取決于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損的程度和范圍。在極少病例中，脊灰病毒可破壞延髓細(xì)胞，導(dǎo)致呼吸麻痹和死亡。

麻痹型脊灰的典型臨床表現(xiàn)是四肢（尤其是下肢）出現(xiàn)急性弛緩性麻痹（AFP），通常不對(duì)稱，但無(wú)感覺(jué)障礙。持久性麻痹和由此產(chǎn)生的畸形是脊灰常見(jiàn)后遺癥。兒童中麻痹型病例的病死率為5%～10%，青少年和成人為15%～30%，主要與延髓受累有關(guān)。25%～50%的病例可在最初的麻痹康復(fù)15～30年后發(fā)生脊髓灰質(zhì)炎后綜合征，癥狀包括急性或加重性肌無(wú)力、肌肉疼痛和疲勞。

尚無(wú)針對(duì)脊灰的特異性藥物。主要采用急性期支持和對(duì)癥治療，包括對(duì)呼吸肌麻痹病人給予呼吸支持治療。可通過(guò)物理療法和矯形來(lái)減輕神經(jīng)肌肉后遺癥。

l 診斷

脊灰臨床上主要根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查做出診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查包括糞便、咽部、腦脊液、腦或脊髓組織分離病毒和血清學(xué)檢測(cè)等。麻痹型脊灰的診斷依據(jù)臨床病程、病毒學(xué)檢測(cè)和癥狀發(fā)生后60天是否殘留神經(jīng)系統(tǒng)損害。從糞便標(biāo)本中分離脊灰病毒的病毒學(xué)診斷特異度最高，是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，麻痹后14天內(nèi)采集雙份糞便標(biāo)本進(jìn)行分離，病毒分離率較高。

l 自然感染后的免疫力

自然感染后可獲得持久免疫。

五、疫苗免疫預(yù)防

  l 疫苗工藝和種類(lèi)

　　脊灰疫苗包括口服脊灰減毒活疫苗（OPV）和脊灰滅活疫苗（IPV）兩種。OPV含有脊灰病毒減毒株，即含有弱化的脊灰活病毒。按照OPV所含疫苗病毒組分，OPV又分為三價(jià)OPV（tOPV，含全部Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型疫苗病毒）、二價(jià)OPV（bOPV，含Ⅰ、Ⅲ型2種疫苗病毒）和單價(jià)OPV（mOPV，含Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型疫苗病毒中的1種）。

　　IPV是3個(gè)型別脊灰病毒通過(guò)細(xì)胞培養(yǎng)、收獲上清液、經(jīng)純化及甲醛滅活后，按比例混合制備而成。我國(guó)使用的IPV有國(guó)產(chǎn)IPV（sIPV）和進(jìn)口IPV（wIPV），其中sIPV所用毒株來(lái)源于疫苗病毒株（Sabin株減毒活疫苗），wIPV所用毒株來(lái)源于WPV。IPV有單獨(dú)制品，也有與一種或多種其他疫苗抗原制成的聯(lián)合疫苗。

　　1. 對(duì)于前期未接種疫苗的個(gè)體而言，IPV 誘導(dǎo)的腸道粘膜免疫力較 OPV差。接種IPV 的兒童遇到 OPV 攻擊時(shí)可被感染，且通過(guò)糞便排出 OPV。盡管如此，IPV可減少糞便排出病毒的數(shù)量和排毒持續(xù)時(shí)間，可能有助于減少病毒傳播。

　　高收入國(guó)家有關(guān)IPV免疫持久性資料表明，抗體可持續(xù)存在數(shù)十年，也許可長(zhǎng)達(dá)終生。然而，抗體滴度會(huì)隨時(shí)間延長(zhǎng)而下降，因此一些成人體內(nèi)可能檢測(cè)不到抗體。

　　2. 接種OPV與自然暴露于脊灰病毒類(lèi)似，可引發(fā)體液免疫和粘膜免疫，產(chǎn)生持久保護(hù)。許多國(guó)家在使用OPV后，脊灰病例急劇下降，這充分證實(shí)了OPV可以有效控制脊灰和消除WPV的循環(huán)，是全球大多數(shù)國(guó)家消滅脊灰行動(dòng)的首選疫苗。接種OPV后1～3周，絕大多數(shù)接種時(shí)無(wú)免疫力的受種者可通過(guò)鼻咽分泌物和糞便排出病毒。在未接種疫苗的人群中，這些來(lái)自疫苗的病毒極易在家庭內(nèi)外傳播，可對(duì)無(wú)免疫力者產(chǎn)生間接保護(hù)或?qū)τ忻庖吡φ咝纬杉訌?qiáng)免疫。

　　由于OPV是減毒活疫苗，加上受種者個(gè)體差異及免疫功能缺陷等原因，極少數(shù)兒童在服用OPV后或接觸服用OPV兒童后可能發(fā)生疫苗相關(guān)麻痹型脊灰（VAPP），臨床表現(xiàn)與脊灰相同。此外，OPV中的減毒活脊灰病毒（Sabin病毒株）通過(guò)在缺乏腸道免疫力的個(gè)體或人群中持續(xù)復(fù)制，可重獲WPV神經(jīng)毒性和傳播能力，進(jìn)而可能導(dǎo)致VDPV的發(fā)生，甚至造成循環(huán)（cVDPV）。

　　l 免疫策略

　　我國(guó)于1960年自行研制成功OPV，1965年開(kāi)始在全國(guó)逐步推廣使用，1978年將OPV納入計(jì)劃免疫。中國(guó)在總結(jié)國(guó)內(nèi)外OPV強(qiáng)化免疫經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，自1993起，每年的12月5日和1月5日開(kāi)展全國(guó)消滅脊灰的強(qiáng)化免疫日活動(dòng)。1993年12月5～6日和1994年1月5～6日，在全國(guó)范圍開(kāi)展了首次兩輪強(qiáng)化免疫日活動(dòng)，每輪約7400多萬(wàn)0～３歲兒童口服OPV，開(kāi)創(chuàng)了當(dāng)時(shí)世界上強(qiáng)化免疫服苗人數(shù)之最。當(dāng)前，通過(guò)全國(guó)維持高水平的常規(guī)免疫接種率，重點(diǎn)地區(qū)結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估定期開(kāi)展強(qiáng)化免疫或者查漏補(bǔ)種等免疫措施，結(jié)合高質(zhì)量的AFP監(jiān)測(cè)，我國(guó)持續(xù)處于無(wú)本土脊灰狀態(tài)。

　　2015年我國(guó)自主研發(fā)的bOPV和sIPV上市。按照WHO的建議，2016年5月1日起，我國(guó)執(zhí)行新的脊灰疫苗免疫程序，常規(guī)免疫中撤出了tOPV中的Ⅱ型組分，使用bOPV開(kāi)展接種，同時(shí)2月齡時(shí)用IPV替換OPV。

　　2019年底，國(guó)家衛(wèi)生健康委、財(cái)政部、工業(yè)和信息化部和國(guó)家藥監(jiān)局印發(fā)了《關(guān)于國(guó)家免疫規(guī)劃脊髓灰質(zhì)炎疫苗和含麻疹成分疫苗免疫程序調(diào)整相關(guān)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)疾控發(fā)〔2019〕65號(hào)），脊灰疫苗免疫程序再次調(diào)整，自2020年1月起我國(guó)兒童脊灰疫苗常規(guī)免疫程序調(diào)整為2劑IPV加2劑bOPV。

　　l 免疫程序

　　自2020年1月1日起，我國(guó)脊灰疫苗常規(guī)免疫接種程序?yàn)?/span>2月齡、3月齡接種IPV，4月齡和4周歲接種bOPV，即我國(guó)采取IPV和OPV序貫接種的免疫程序。

　　如果兒童家長(zhǎng)自愿選擇全程IPV或含IPV成分的聯(lián)合疫苗，可視為完成相應(yīng)劑次的脊灰疫苗接種，4歲可不再接種bOPV。全程IPV的免疫程序?yàn)?/span>2月齡、3月齡、4月齡和18月齡各接種1劑。

　　原發(fā)性免疫缺陷、胸腺疾病、HIV感染、正在接受化療的惡性腫瘤、近期接受造血干細(xì)胞移植、正在使用具有免疫抑制或免疫調(diào)節(jié)作用的藥物（例如大劑量全身皮質(zhì)類(lèi)固醇激素、烷化劑、抗代謝藥物、TNF-α抑制劑、IL-1阻滯劑或其他免疫細(xì)胞靶向單克隆抗體治療）、目前或近期曾接受免疫細(xì)胞靶向放射治療者，建議按照說(shuō)明書(shū)全程使用IPV。

　　補(bǔ)種原則：

　　1．＜4歲兒童未達(dá)到3劑（含補(bǔ)充免疫等），應(yīng)補(bǔ)種完成3劑；≥4歲兒童未達(dá)到4劑（含補(bǔ)充免疫等），應(yīng)補(bǔ)種完成4劑。補(bǔ)種時(shí)遵循先IPV后bOPV的原則。兩劑次間隔≥28天。對(duì)于補(bǔ)種后滿4劑次脊灰疫苗接種的兒童，可視為完成脊灰疫苗全程免疫。

　　2．既往已有tOPV免疫史（無(wú)論劑次數(shù)）的遲種、漏種兒童，用bOPV補(bǔ)種即可，不再補(bǔ)種IPV。既往無(wú)tOPV免疫史的兒童，對(duì)于2019年10月1日（即開(kāi)始接受2劑IPV免疫程序兒童的出生日期）之前出生的，補(bǔ)齊1劑IPV，2019年10月1日之后出生的，補(bǔ)齊2劑IPV。

六、其他防控措施

     1.加強(qiáng)AFP監(jiān)測(cè)，保持高質(zhì)量監(jiān)測(cè)運(yùn)轉(zhuǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸入性WPV、VDPV及其循環(huán)，并采取措施控制病毒進(jìn)一步傳播。

　　2.維持高水平脊灰疫苗常規(guī)免疫接種率，必要時(shí)開(kāi)展查漏補(bǔ)種或強(qiáng)化免疫。

　　3.依據(jù)《脊髓灰質(zhì)炎野病毒輸入性疫情和疫苗衍生病毒相關(guān)事件應(yīng)急處置技術(shù)方案》，及時(shí)開(kāi)展輸入WPV、VDPV、脊灰疫苗高變異株病毒等相關(guān)事件的調(diào)查處置，快速阻斷病毒的傳播。

參考資料： 

　　[1]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 脊髓灰質(zhì)炎診斷: WS 294—2016[S]. 

　　[2]Stanley A. Plotkin主編; 羅鳳基等譯. 疫苗學(xué)(第6版)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2016. 

　　[3]張延齡、張暉主編. 疫苗學(xué) [M]. 科學(xué)出版社, 2006. 

　　[4]World Health Organization. Polio vaccines: WHO position paper[J] Weekly Epidemiological Record, 2016, 91 (12), 145 - 168. 

　　[5]疾病預(yù)防控制局. 國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序及說(shuō)明（2021年版）[EB/OL]. 

　　http://www.nhc.gov.cn/jkj/s3581/202103/590a8c7915054aa682a8d2ae8199e222/files/7559f978e6be4ec585a9a1fe0d9224f6.pdf.